خبر پارسی – دکتر فیض الله منصوری – برخلاف ادعاهای بسیاری که بصورت غیر کارشناسی در بهداشت و درمان کشور صورت می گیرد ، علیرغم اختصاص درصد کمی از درآمد ناخالص ملی به امر بهداشت و درمان کشور، نظام درمان ایران یکی از موفق ترین نظام های درمانی دنیاست. البته در بسیاری از موارد نیز با کمبود نظارت ها و عدم اجرای قوانین روبروست که راه حل آن نه دگرگونی و تحول اساسی ، بلکه اجرای قوانین موجود می باشد افزایش سهم درمان از تولید ناخالص ملی بسیار مهم است. در نظام درمان کشور چند مجموعه مشغول فعالیت هستند که با واکاوی و حل مشکلات آنها ، و تقویت نقاط قوت و کمک به رفع نقاط ضعف سیستم بهداشت و درمان کشور،ارتقای بسیار زیادی می یابد و هزینه های آن نیز بسیار کمتر از سیستم ارجاع پزشک خانواده خواهد بود .
مردم کشور به دسته های مختلفی تقسیم می شوند:
۱-روستائیان
۲-افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی
۳-افراد شهری تحت پوشش بیمه های خدمات درمانی و کارمندان دولت
۴-افراد تحت پوشش بیمه نیروهای مسلح
۵-ارگانهای دیگر مانند شرکت نفت – بانکها و موسسات …
۶-افراد شهری فاقد بیمه و یا خویش فرما
بیمارستان های کشور نیز به چند بخش تقسیم می شوند:
۱-بیمارستان های وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی در شهرستانهای کوچک
۲-بیمارستان های وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی در مراکز استانها
۳-بیمارستان های وابسته به نهادهای نظامی
۴-بیمارستان های وابسته به شرکت نفت و ارگانهای دیگر
۵-بیمارستانهای تأمین اجتماعی
در نوشته ذیل به اختصار مشکلات و مزایای هر سیستم بررسی مختصر می شوند و سپس راهکارهای بهبود وضعیت نیز ارائه می گردد.
۱-روستائیان دارای بیمه خدمات درمانی روستایی می باشند ، نامبردگان از روستا پس از معاینه به مرکز درمانی شهرستان و یا استان اعزام می شوند که در شهرستان با مشکل زیر میزی پزشکان بخصوص در بخش جراحی ها و در استان با ازدحام بیش از حد مراکز درمانی مواجه می گردند.علت هر دوی این مسائل در یک موضوع نهفته است که با حلاین موضوع مشکل در شهرستان و مرکز استان حل می شود . قوانین تصویب شده در ایران کلاً با نگرش خاصی به اعضای محترم هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی و نادیده گرفتن درصد عظیمی از دست اندرکاران درمان غیر هیئت علمی نوشته می شود . زیرا اکثر اعضای کمسیون بهداشت و درمان مجلس اعضای هیئت علمی هستند.وزرای بهداشت – معاونین – رؤسای دانشگاهها ، معاونین قسمت عمده رؤسای سازمانهای نظام پزشکی و … اعضای محترم هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی هستند نامبردگان درمان را از دید خود می نگرند و هیچ نظری از شاغلین درمان در بخش های خصوصی – پزشکان شاغل درمان در بیمارستانها که عضو هیئت علمی نیستند و نیز پزشکان شهرستانها گرفته نمی شود، کلیه قوانین و تعرفه ها نیز با محوریت اعضای هیئت علمی نوشته می شود که بسیار مشکل آفرین است . از آنجایی که بیشترین انتقادات در بحث جراحی مطرح می شود در این قسمت فقط به بحث و راهکار در این بخش پرداخته می شود .
– در بخش های دانشگاهی یک استاد دارای چندین دستیار می باشد که عمده جراحی ها توسط دستیاران با نظارت استاد و یا بدون نظارت استاد انجام می شود . مرسوم است که در شیفت جراحی سه یا چهار اتاق عمل به نام یک استاد راه اندازی می شود و همزمان جراحی صورت می گیرد و این باعث می شود که استاد مربوطه حق العمل همزمان چهار اتاق عمل را دریافت نماید.
در شیفت های کشیک نیز حق العمل کلیه اعمال جراحی به حساب استاد مربوطه واریز می شود . در بیمارستانهای دانشگاهی این حق العمل دو برابر تعرفه مصوب یا سه برابر تعرفه مصوب تعریف شده است . مثلاً اگر تعرفه حق العمل یک جراحی آب مروارید ٢١٠٠٠٠تومان است به استاد شاغل در دانشگاه ۴٢٠٠٠٠تومان پرداخت می شود و همزمان ٣-۴اتاق توسط دستیاران راه اندازی و توسط نامبردگان نیز پیگیری بعد از عمل انجام می شود . همین عمل اگر در بیمارستان شهرستان لامرد انجام شود با اینکه پزشک قبل از عمل بیمار را معاینه ، جراحی را خودش انجام می دهد و پس از عمل نیز مسئول و ارائه دهنده خدمات می باشد ، به نامبرده بین چهار دهم تا هفت دهم تعرفه پرداخت می شود ، یعنی در صورتی که مطب داشته باشند چهار دهم تعرفه معادل ٨۴٠٠٠تومان و در صورت نداشتن مطب و تمام وقت بودن ١۴٧٠٠٠تومان دریافت کند .
تعداد بیماران جراحی در شهرستان ها و مراکز غیر دانشگاهی بسیار کم می باشد و هر جراح در شهرستان در ماه حداکثر٢٠جراحی دارد و در مراکز دانشگاهی تعداد جراحی ها بسیار زیاد و هر جراح ١۵٠-٢٠٠جراحی انجام می دهد و تفاوت درآمد ها بسیار بالا می باشد . این علت زیر میزی در مراکز دولتی غیر دانشگاهی است که با فشار قابل حل نیست . این ظلم به بخش درمان غیر دانشکاهی است که با انجام جراحی هایی که در بسیاری از موارد عوارض بسیار کمتری دارد ( چون توسط متخصص و نه دستیار عمل می شود ) تعرفه ای حدو١۵-٢٠ درصدمراکز استانها دریافت نماید . پیشنهاد می شود اعضای محترم هیئت علمی دانشگاهها دارای حقوق و مزایای هیئت علمی جهت پست آموزش خود باشند ولی در مورد درمان همسان سازی در کلیه مراکز دولتی اعم از دانشگاهی و غیر دانشگاهی صورت گیرد . در ضمن پزشکان بخش درمان غیر دانشگاهی هم بتوانند با امکانات دولتی دارای درمانگاه های تخصصی – بخش های جراحی با مدیریت و نظارت خودشان باشند.
حق آموزشی پزشکان هیأت علمی وابسته به جراحی نباشد چون آموزش با کمک کمک جراح (دستیار) و گرفتن حق العمل دستیاران توسط اعضای هیئت علمی جبران می شود . راه اندازی مراکز درمانی با تعرفه دولتی (البته شبیه اعضای هیأت علمی )می تواند مشکل بسیاری را از کشور حل نماید و نیز بسیاری از پزشکان جوان و متعبر که در نیمه بیکاری به سر می برند را جذب خدمات با تعرفه پایین نماید .
با تعریف بیمارستان های دانشگاهی – بیمارستانهای درمانی غیر دانشگاهی دولتی با مزایای شبیه هیأت علمی و بیمارستان های خصوصی بسیاری از مشکلات درمان قابل حل می شود .
راه حل بعد ، تعریف بیمارستان های خصوصی با حمایت دولتی جهت رشته هایی است که نیاز به گسترش آن در بخش دولتی نیست .این شامل اعمال جراحی کوچک و سرپایی می شود که دولت می تواند نسبت به خرید خدمات از بیمارستان های خصوصی و یا مراکز جراحی محدود اقدام نماید . با قیمت تمام شده خدمات در بیمارستان های دولتی بسیاری از خدمات را می توان با همان تعرفه به بیمارستان های خصوصی و شاغلین این بخش واگذار کرد .بسیاری از اعمال جراحی کوچک در بیمارستان های دولتی با قیمت تمام شده بالایی انجام میشود این هزینه ها شامل حقوق پرسنل ،نگهداری بیمارستانها،و…می شودکه از بودجه عمومی تامین می شود.اعطای مجوز مطب به اعضای هیات علمی نیز بسیاری از مشکلات اموزش و درمان را حل می کند.
در کلیه این بیمارستان ها عدم پرداخت مطالبات بیمارستانها از بیمه ها معضل اصلی است که باید حل شود .در واقع عدم پرداخت ها باعث ورشکستگیی بیمارستان ها شده است.
۲ – در بیمارستان های تأمین اجتماعی با تعریف فرانشیز بسیار مختصر از معضل ازدحام این بیمارستانها کاست می شود . پزشکان بسیاری متقاضی استخدام در این بیمارستان ها هستند و حاضرند با تعرفه های آن جذب سیستم شوند . مدیریت خودکفای این سیستم های بیمارستان ها می تواند فشار را از بیمارستانهای دولتی برداشته و روانش سازد .
۳ – افراد شهری تحت پوشش بیمه ها اغلب دارای بیمه های تکمیلی می باشند که در بسیاری از بیمارستانهای خصوصی نیز به صورت رایگان درمان می شوند . اما به هر حال در صورت روان بودن پذیرش در بیمارستانهای دولتی ، پرداخت فرانشیز ده درصد برای اکثر افراد جامعه قابل انجام است . مشکل شلوغ بودن بیمارستان دولتی است که با تقویت بخش درمان دولتی غیر دانشگاهی و نیز خرید خدمات بیمارستان های خصوصی مشکل حل می شود ولی قطعاً « مقاومت شدید اعضای هیأت علمی» را در پی دارد.
۴- افراد تحت پوشش نیروهای مسلح دارای بیمه تکمیلی هستند و مشکل بسیار کمی در تعرفه ها دارند .
۵ – ارگانهایی مانند شرکت نفت و بانکها و … دارای بیمه تکمیلی هستند و مشکل عمده ای ندارند.
۶- افراد شهری فاقد بیمه و یا بیمه خویش فرما : دولت می تواند با مکانیزم کسر حق بیمه از پرداختی یارانه ها و یا اضافه کردن یارانه نامبردگان تسبت به شناسایی و بیمه همه افراد شهری فتقد بیمه اقدام نماید .در واقع اولویت بخش درمان کشور بیمه همگانی است.
کلام آخر در این مبحث :در کشوری که خدمات تخصصی با تعرفه بسیار پایین عرضه می شود و همه مردم دسترسی به پزشک متخصص دارند ، محدود کردن نامبردگان به سیستم ارجاع امکانپذیر نیست، از نظر اقتصادی فاقد توجیه می باشد و باعث بیکاری تعداد زیادی از متخصصین می شود و با چالش های اجتماعی همراه است .
– دسترسی به درمان های تخصصی حتی جراحی در ایران از آمریکا – اروپا – کانادا و بسیاری از کشور های دیگر برای مردم راحت تر ، بسیار کم هزینه تر (حتی با توجه به درآمد خانوار) است . به عنوان مثال در انگلیس یک شکستگی لگن شاید تا یک سال در نوبت جراحی قرار گیرد . راهکار بهتر شدن وضع درمان در کشور افزایش بودجه این بخش به نسبت درآمد ناخالص ملی و نیز انتقال مدیریت به افراد کارآمد ، استفاده از پزشکان متخصص غیر هیأت علمی ، استفاده از توان بخش خصوصی در ارائه خدمات با نرخ دولتی ، اولویت بندی رشته ها جهت حمایت دولتی (مانند سوختگی ، سرطان و …)، حذف حمایت از بخش هایی که بخش خصوصی قادر به انجام آن است و انتقال خدمات به بخش خصوصی با خرید خدمت ( مانند جراحی های سر پایی – چشم ،گوش،حلق و بینی ، پلاستیک و … ) می باشد .
البته سازمان ملّی شامل نمایندگان بخش خصوصی و دولتی می توانند در این امر برنامه ریزی و اجرا نمایند. وزارت بهداشت و درمان با ترکیب فعلی و دانشگاهها با ترکیب فعلی فاقد اراده و توان جهت حل مشکل فوق می باشند . لازم است یادآور شود که علیرغم اینکه بی۵٠-۶٠درصد از درمان در بخش خصوصی انجام می شود در هیچکدام از دانشگاهها معاونت بخش خصوصی و یا حتی مشاوری از بخش خصوصی حضور ندارد و دانشگاهها با بخش فوق به عنوان رقیب و حتی دشمن برخورد می نمایند.
– بیمارستانهای نهادهای نظامی – شرکت نفت – تأمین اجتماعی و … نیز طبق ضوابط داخلی اداره می شوند و بسیاری از آنها علاوه بر تأمین هزینه های جاری سودآور نیز می باشند .
